금융감독원이 소개하는 최근의 보험 관련 대법원 판례 ②‘본인부담상한제’를 초과하는 실손보험 환급금에 대한 최종 판결

이 글은 금융감독원(http://www.fss.or.kr)의 2025년 3월 11일 보도자료 <최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항>을 소비자 입장에서 최대한 알기 쉽게 풀어쓴 글입니다.

 

소송의 발단: 1세대 실손보험 가입자들, ‘본인부담상한액’ 초과 환급금 청구 실손보험의 보상 범위에 해당하는 급여 항목의 치료 및 처치 등을 받은 1세대 실손보험 가입자들 일부가 개인부담상한액 초과 환급금에 대해 실손보험 보상금 청구.

 

보험사들의 개인부담상한액 초과 환급금 부지급 이유 보험사들은 국민건강보험법에 따라 본인부담상한액을 초과하는 부분은 실손보험의 보상 대상이 아니기 때문에 이를 지급할 의무가 없다며 환급금 지급을 거절.

본인부담상한제 국민들, 특히 저소득층의 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 2004년 7월 1일부터 시행. 비급여를 제외한 급여 부분의 연간 상한액을 설정해 이 금액을 초과하는 금액은 국민건강보험공단에서 이듬해 환급해 주는 사회보장제도. 2004년 7월~2007년 6월까지 소득에 상관 없이 1인당 연간 상한액은 6백만 원(반기별 3백만 원), 2007년 7월~2008년 12월까지 소득에 상관 없이 1인당 연간 상한액은 4백만 원(반기별 2백만 원)으로 책정. 2009년 1월부터 현재와 같이 상한액을 소득 분위별 10분위로 세분화. 소득이 가장 적은 1분위 소득자는 2024년의 경우 급여 87만 원, 요양병원 120일 초과 입원 시 138만 원이 1년에 본인이 부담하는 최대 병원비 및 입원비. 2023년과 2024년 소득에 따른 본인 부담 상한액은 아래의 도표 참고.

 

<2024년과 2023년 본인 부담 상한액>

구 분		低			소득수준					高
		1분위	2‧3분위	4‧5분위		6‧7분위	8분위		9분위		10분위
’24년		87만 원	108만 원	167만 원		313만 원	428만 원		514만 원		808만 원
	요양병원 120일 초과 입원	138만 원	174만 원	235만 원
’23년		87만 원	108만 원	162만 원		303만 원	414만 원		497만 원	780만 원
	요양병원 120일 초과 입원	134만 원	168만 원	227만 원

출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

피보험자와 보험사 사이 다툼의 핵심 - 약관 미기재 vs 초과이득 발생 본인부담상한제 시행(2004.7.1.) 9개월 전인 2003년 10월 1일 1세대 실손보험 판매 시작. 실손보험의 본질 - ‘실제 발생한 의료비 보상’. ● 실손보험 가입자의 핵심 주장 - 약관 미기재 1세대 실손보험 약관 어디에도 본인부담상한제에 대한 내용이 없다. 게다가 문제가 발생한 이후 2세대 실손보험 약관에 본인부담상한제에 대한 조항을 신설해 이를 근거로 환급금 지급을 거절하는 것은 헌법의 ‘불소급 원칙’을 위반하는 것이다. ● 보험사들의 핵심 반론 - 초과이득 발생 실손보험 가입자가 실손보험금을 받고 건보공단에서 다시 본인부담상한제 초과액을 환급받으면 결과적으로 실제 지출한 병원비 이상을 받는 ‘초과이득’ 현상이 생길 수 있다. 이는 손해보험의 원칙을 훼손하는 일이다. * 보험사들은 2009년 9월 말 1세대 실손보험의 판매를 중단하고 2009년 10월 1일부터 실손보험 표준화를 명목으로 2세대 실손보험 판매를 시작. 이때부터 본인부담상한제를 초과하는 환급급을 보상하지 않는다는 내용을 약관에 명시.

법원의 1심 및 2심 선고 결과 – 12승 11패로 백중세 2세대 실손보험 판매를 전후해 본인부담상한액을 초과하는 환급금 지급 여부에 대해 결국 1세대 실손보험 가입자와 보험사들 사이에서 소송이 본격적으로 시작됨. 일방적으로 1세대 실손보험 가입자들에게 유리할 것이라는 항간의 예상과 달리 법원에 따라 판결이 다르게 나오면서 일진일퇴의 지루한 장기전으로 돌입. 이 과정에서 대법원의 최종 선고 결과가 초미의 관심사로 떠오르면서 2023년 연말까지 1심 및 2심 선고 결과는 총 23건의 소송 중 가입자 승소 12건, 패소 11건으로 막상막하. 실손보험 2세대~4세대 가입자의 경우 같은 내용의 2세대~4세대 실손보험 가입자와 보험사들의 본인부담상한액 환급금 관련 9차례의 소송은 모두 보험사의 승소로 마무리. 이에 따라 이미 지급된 환급금에 대해 보험사들의 반환 요구 및 청구 소송이 제기되면서 2025년 5월 현재도 소비자들의 불만과 민원이 잇따르고 있음.

1세대 실손보험 가입자들이 승소한 법원의 판결 요지 ● 1세대 실손보험 약관의 ‘보상하지 않는 손해’ 항목에 본인 부담 환급금에 대한 내용이 없기 때문에 보험사가 이를 공제할 수 없다. 이는 고객의 환급금을 편취하는 행위이기 때문에 부당하다. ● 보험사의 약관에 관련 내용이 없거나 해석이 모호한 조항은 보험사가 아닌 고객에게 유리한 방향으로 적용해야 한다. ● 보험사가 주장하는 ‘이득금지 원칙’을 실손보험에 적용할 필요가 없다. 실손보험은 순수한 손해보험이 아닌 제3의 보험이기 때문이다.

보험사들이 승소한 법원의 판결 요지 ● 특별약관(특약)에서 언급하고 있는 보험 목적과 성질 등을 고려할 때 국민건강보험공단으로부터 본인부담상한액을 초과해 환급받은 부분은 특약의 보상 대상이 아니다. ● 본인 부담 환급금은 실손보험 가입자가 실제로 지출한 의료비가 아니므로 보험사들이 이 환급금을 지급할 필요가 없다. 또한 환급금은 ‘이중수령’이기 때문에 국민건강보험법의 취지에 어긋난다. ● 실손보험은 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험이기 때문에 그 이상을 지급하는 경우 보험의 이득금지 원칙을 위반하는 것이다.

2024년 1월 25일, 대법원의 최종 판단 – 보험사 승소 (대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 등) 국민건강보험법 등 관련 법령에 의하면 본인부담상한액 초과 금액은 보험 가입자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이다. 따라서 이 금액을 보험사가 실손보험 가입자에게 지급할 필요가 없다. - 실손보험은 보험 사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종이기 때문에 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상 대상이라고 할 수 없다.

금융감독원이 제시하는 소비자 유의사항 ● 본인부담상한제 환급금은 환자가 부담한 금액이 아니라 최종적으로 건보공단이 부담한 금액입니다. 그러므로 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 이를 보상받을 수 없습니다. ● 위의 사실은 실손보험의 가입 시기에 관계 없이 즉, 1세대부터 4세대까지 동일하게 적용되니 보험금 청구 시 참고하기 바랍니다.