실손보험, 폭싹 속았수다- 2023년 사업 실적 및 보험사별 부지급 현황

 

 

제2의 국민건강보험, 실손의료보험

실손의료보험(이하 ‘실손보험’으로 병행 표기)은 질병 또는 상해로 인해 발생한 병원비의 일부를 보상해주는 보험상품입니다. 보험 회사 및 보험 상품에 대한 감독과 관리를 담당하고 있는 금융감독원(http://www.fss.or.kr)은 실손보험을 “피보험자(환자)가 부담한 의료비(급여 본인부담금 + 비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험상품”으로 규정하고 있습니다.

여기에서 ‘급여’는 공공의료보험인 ‘국민건강보험(이하 ’건강보험’으로 병행 표기)에서 공식적으로 인정해 병원비를 보장해주는 항목을 가리킵니다. 다만 전액이 아닌 일정 금액을 국민건강공단에서 부담하고 환자는 나머지 금액을 지불하는 방식으로 운영됩니다. 이때 본인 부담률은 상황에 따라 다른데 보통 20%~60% 정도입니다. 이와 달리 ‘비급여’는 건강보험의 적용을 전혀 받지 못하는 항목을 말하는데 이 경우 환자가 전액을 지불해야 합니다.

이 상태에서 실손보험에 가입한 환자는 상품의 약관에 따라 추가 혜택을 받게 됩니다. 2021년 7월 1일부터 판매를 시작한 제4세대 실손보험의 경우 주계약(급여) 20%, 특약(비급여) 30%의 자기 부담률을 제외한 나머지 금액을 보험회사가 부담하게 됩니다.

예를 들면 제4세대 실손보험 가입자의 최초 병원비가 급여 100만 원, 비급여 20만 원 등 총 120만 원이 청구되었고, 건강보험 급여 부문의 본인 부담률이 20%라고 가정해보겠습니다. 물론 세부 내용으로 들어가면 급여 항목은 “10,000원 또는 본인 부담금의 20% 중 더 큰 금액 공제, 비급여 항목은 30,000원 또는 본인부담금의 30% 중 더 큰 금액 공제”를 비롯해 이용한 병원 규모, 입원 여부, 병실 등급 등에 따라 공제하는 비율과 금액에서 다양한 차이가 발생합니다. 따라서 청구서의 세부 항목들을 알 수 없기 때문에 정확한 금액은 산출할 수 없지만 제4세대 실손보험의 병원비가 결정되는 원리를 쉽게 이해하자는 측면에서 대략적으로 계산을 해보겠습니다.

최초 병원비 중 급여 100만 원은 1차로 건강보험에서 80%를 책임지고, 비급여는 전혀 부담하지 않기 때문에 건강보험 가입자는 급여 20만 원, 비급여 20만 원 등 총 40만 원을 병원비로 지불해야 합니다. 제4세대 실손보험 가입자는 이를 기준으로 급여 20만 원 중 자기 부담률 20%에 해당하는 4만 원과, 비급여 20만 원 중 자기 부담률 30%에 해당하는 6만 원을 합해 총 10만 원을 최종 병원비로 지불하면 됩니다.

이와 같이 상당히 부담스러운 수준이었던 최초의 병원비가 세계 최고의 공공의료보험인 국민건강보험과 민간보험의 최고봉이라 할 수 있는 할 수 있는 실손보험을 차례로 거치며 결과적으로 합리적인 수준까지 대폭 줄어들었다는 것을 알 수 있습니다. 실손보험이 적용된 자세한 병원비는 해당 보험사 스마트폰 앱에서 직접 계산하거나 콜센터에 문의하면 사전에 정확히 알 수 있습니다.

이처럼 2003년 10월 1일 손해보험사들의 실손보험이 도입되면서 국민들의 건강 상태가 과거에 비해 비약적으로 좋아지고 평균 수명이 OECD 최상위 수준으로까지 연장됐습니다. 이는 실손보험 가입자가 확대되면서 저렴한 병원비로 인해 병원의 문턱이 낮아지고 치과, 한방 등 이전까지는 보장되지 않던 질환 및 치료로 그 영역이 확대되었기 때문입니다.

이런 점에서 금융감독원이 실손의료보험의 역할을 “국민건강보험의 보완형으로 도입, 국민의 사적(私的) 사회 안전망 역할 수행”이라고 정의한 것은 시사하는 바가 매우 크다고 할 수 있습니다. 이제 그 역할과 규모 면에서 건강보험에 버금갈 정도로 성장한 실손보험의 2023년 주요 사업 실적을 살펴보겠습니다.

 

실손의료보험의 2023년 주요 사업 실적

실손보험은 판매 시기, 보장 구조 등에 따라 1세대~4세대 실손으로 구분됩니다. 이외에 노후 및 유병력자를 위한 기타 실손이 있습니다. 도표에서 볼 수 있듯이 2023년 말 기준 45.3%의 점유율로 2세대 실손보험의 가입자가 가장 많고 3세대(23.1%)와 1세대(19.1%)가 그 다음 순서를 차지합니다. 마지막으로 4세대 실손보험은 10.5%로 가장 낮은 점유율을 기록하고 있습니다. 각 세대별 실손보험의 주요 내용은 다음과 같습니다.

 

<실손보험 상품 현황>

 

 

 

 

구분	1세대 (舊실손)	2세대(표준화실손)			3세대(新실손)		4세대
		선택형Ⅰ	표준형	선택형Ⅱ	표준형	선택형Ⅱ
판매 시기	∼’09.9월	’09.10월 ∼’15.8월	’13.1월 ∼’17.3월	’15.9월 ∼’17.3월	’17.4월∼’21.6월		’21.7월~
자기 부담률	손보 0% 생보 20%	10%	20%	급여 10% 비급여 20%	20%	급여 10% 비급여 20%	주계약(급여) 20%
					특약 30%	특약 30%	특약(비급여) 30%
갱신	1∼5년	3년	1년	1년	1년	1년	1년
재가입	없음	없음	15년	15년	15년	15년	5년
비중	19.1%	38.9%	0.3%	6.1%	0.4%	22.7%	10.5%

* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

■ 실손보험 가입자 및 보유계약 수

2023년 말 기준 실손보험 가입자 수는 총 3,997만 명, 보유계약 수는 총 3,579만 건으로 집계됐습니다. 가입자 수와 보유계약 수가 크게 차이가 나는 것은 회사 또는 단체가 가입한 단체실비보험 등이 있기 때문입니다.

 

<보험가입자 비교>

2023년 말 기준

실손보험	자동차보험	국민건강보험
3,997만명	2,541만대	5,145만명

* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

한편 전년도에 비해 실손보험 가입자 수는 거의 변동이 없었지만 보유계약은 약 0.4% 정도인 14만 건이 증가한 것으로 나타났습니다. 자세한 내용은 아래의 도표를 참고하기 바랍니다.

 

<보유계약 현황>

단위: 만 건

 

 

		’21년 말	’22년 말(A)	’23년 말(B)	증감(C=B-A)
						증감률(C/A)
전체		3,550	3,565	3,579	14	0.4%
	생보사	621	614	606	△8	△1.3%
	손보사	2,929	2,951	2,973	22	0.7%

* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

■ 보험료 수익 및 보험손익

실손보험의 2023년 보험료 수익은 14.4조 원으로 집계됐습니다. 이는 2022년 13.2조에서 1.2조 원(9.5%) 증가한 수치입니다.

 

<보험료 수익 현황>

단위: 억 원

		’21년	’22년(A)	’23년(B)	증감(C=B-A)
						증감률(C/A)
전체		116,447	131,885	144,429	12,544	9.5%
	생보사	20,315	23,319	25,808	2,489	10.7%
	손보사	96,131	108,566	118,621	10,055	9.3%

* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

실손보험의 2023년 보험손익은 전년 대비 손실이 29% 확대된 –1조 9,700억 원으로 조사됐습니다. 이 같은 수치는 생명보험의 경우 전년과 비교해 500억 원의 이익이 감소하고, 손해보험은 3,937억 원의 손실이 증가해 적자가 4,437억 원 증가한 결과입니다. 보험손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제 사업비를 제한 금액입니다.

 

<보험손익 현황>

단위: 억 원

 

 

 

		’21년	’22년(A)	’23년(B)	증감(C=B-A)
						증감률(C/A)
전체		△28,581	△15,301	△19,738	△4,437	△29.0%
	생보사	△1,694	591	91	△500	△84.6%
	손보사	△26,887	△15,892	△19,829	△3,937	△24.8%

* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

■ 손해율

비급여 과잉진료 및 가입자들의 도덕적 해이로 실손의료보험의 손해율이 100%를 초과하는 적자 상태가 지속되면서 보험업계의 재정 부담이 커지고 이로 인해 부지급 사례가 증가하는 것이 현재 실손보험이 직면한 가장 큰 문제입니다. 2023년 역시 경과손해율이 전년도의 101.3%에서 2.1%p 증가한 103.4%를 기록해 정부의 구체적인 대책이 절실히 요구되고 있습니다.

경과손해율은 발생손해액을 보험료 수익으로 나눈 비율로, 생명보험은 전년 대비 1.7%p, 손해보험은 2.3%p가 각각 증가한 것으로 나타났습니다.

 

<경과손해율 현황>

단위: %, %p

		’21년 말	’22년 말(A)	’23년 말(B)	증감(C=B-A)
전체		113.1%	101.3%	103.4%	2.1%p
	생보사	94.0%	84.7%	86.4%	1.7%p
	손보사	117.2%	104.8%	107.1%	2.3%p

* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

각 상품별 경과손해율은 137.2%로 3세대가 가장 높은 것으로 조사됐으며 이어 4세대(113.8%), 1세대(110.5%), 2세대(92.7%) 순인 것으로 집계됐습니다. 2세대의 경우 경과손해율이 전년 대비 0.5%p 감소했으며 실손보험 중에서 유일하게 적자 상태가 아닌 것으로 나타났습니다.

 

■ 비급여 항목 및 상위 5개 항목별 비중

실손보험의 보험금 중에서 비급여 부문이 차지하는 비중이 급여 부문에 비해 여전히 압도적으로 높은 것으로 나타났습니다. 전체 보험금 중에서 비급여 보험금은 전년 7.9조 대비 2.0% 증가한 8조 126억 원을 기록했습니다. 이는 2022년 보험사와 소비자 사이에서 발생한 백내장 수술 관련 소송에서 대법원이 보험사의 편을 들어줘 다소 감소했던 비급여 지급 보험금이 2023년에 접어들면서 다시 증가세로 돌아선 것이 가장 큰 원인으로 파악됩니다.

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* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

2023년 비급여 상위 항목을 살펴보면 코로나 종식 선언 이후에도 호흡기 질환의 증가 등의 원인으로 비급여 주사료가 가장 높은 비중을 차지한 것으로 조사됐습니다. 이어 2년 연속 1위를 기록했던 도수치료 등 근골격계 질환 치료가 2위, 질병 치료 목적의 교정 치료가 3위로 나타났습니다. 자세한 내용은 아래의 도표를 참고하기 바랍니다.(도표 중에서 ‘비중’은 해당 연도 비급여 보험금 대비 각 항목별 보험금의 비중입니다.)

한편, 2023년에도 무릎줄기 세포주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중에서 비급여 부문이 여전히 높은 비중을 차지하는 것으로 나타나 보험업계의 우려가 지속되고 있습니다. 이에 대해 금융감독원은 정부를 대표해 “보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도 개선 등을 계속 추진”한다는 방침을 대내외에 피력했습니다.

 

 

 

 

<비급여 실손보험금 상위 5개 항목별 비중>

’21년		’22년		’23년
항목	비중*	항목	비중*	항목	비중*
근골격계질환 치료 (도수치료 등)	25.8%	근골격계질환 치료 (도수치료 등)	26.2%	비급여 주사료 (병·의원급)	28.9%
비급여 주사료 (병·의원급)	21.8%	비급여 주사료 (병·의원급)	23.5%	근골격계질환 치료 (도수치료 등)	28.6%
백내장 다초점렌즈 삽입술(병·의원급)	12.9%	백내장 다초점렌즈 삽입술(병·의원급)	9.5%	질병치료 목적의 교정치료	3.1%
질병치료 목적의 교정치료	2.4%	질병치료 목적의 교정치료	2.5%	재판매가능치료재료	2.0%
재판매가능치료재료	1.8%	재판매가능치료재료	2.2%	하지정맥류	1.6%

* 자료 출처: 금융감독원(http://www.fss.or.kr)

 

생명보험 및 손해보험의 실손의료보험 부지급률

실손보험의 부지급률 관련 통계는 생명보험협회와 손해보험협회 모두 예상보다 훨씬 늦은 2023년 상반기부터 공식적으로 발표를 시작했습니다. 이에 따라 이 부분에 관한 최초의 공식 통계라고 할 수 있는 2023년 1년 동안 생명보험사와 손해보험사의 실손의료보험 부지급률을 살펴보겠습니다.

실손보험 부지급률 통계 작성 원년인 2023년 14개 생명보험사의 실손보험 보험금 청구건수는 538,773건이었으며 이 중에서 부지급 건수는 956건을 기록해 평균 부지급률 0.18%라는 매우 양호한 기록을 달성한 것으로 나타났습니다. 평균 부지급률 0.18%를 상회한 보험사는 교보생명, NH농협생명, 신한라이프 등 오직 세 곳에 불과한 것으로 집계됐습니다

아울러 한화생명, 삼성생명, 교보생명, 신한라이프 등 대형 생명보험사들도 대체로 양호한 기록을 남긴 것으로 분석됐습니다. 특히 푸본현대생명, iM라이프, KDB, 미래에셋, KB라이프 등 5개 생명보험사는 2023년 한 해 동안 실손보험의 부지급 사례가 단 1건도 없는 것으로 조사됐습니다. 생명보험사별 자세한 내용은 아래의 도표를 참고하기 바랍니다.

 

< 2023년 생명보험사별 실손보험 부지급률>
단위: 건, %
보험회사명	2023 상반기		2023 하반기		2023년 전체
	청구 건수	부지급 건수	청구 건수	부지급 건수	청구 건수	부지급 건수	부지급률
교보	41,950	278	41,825	27	83,775	305	0.36%
NH농협	6,506	28	7,475	13	13,981	41	0.29%
신한라이프	3,639	7	4,491	16	8,130	23	0.28%
삼성	148,711	278	153,791	221	302,502	499	0.16%
동양	5,156	5	4,448	5	9,604	10	0.10%
한화	42,577	36	44,695	34	87,272	70	0.08%
DB	653	1	842	0	1,495	1	0.07%
흥국	8,670	4	8,244	2	16,914	6	0.04%
ABL	2,373	1	2,283	0	4,656	1	0.02%
푸본현대생명	269	0	265	0	534	0	0.00%
iM라이프	143	0	200	0	343	0	0.00%
KDB	1,402	0	1,749	0	3,151	0	0.00%
미래에셋	3,406	0	2,990	0	6,396	0	0.00%
KB라이프	9	0	11	0	20	0	0.00%
전체	265,464	638	273,309	318	538,773	956	0.18%

 

실손보험은 생명보험에 비해 손해보험의 보유계약이 5배 가까이 많을 정도로 가입자와 보유계약의 숫자가 월등히 많습니다. 2023년 10개 손해보험사에 청구된 실손보험금 청구건수는 총 6,242,020건, 부지급 건수는 69,843건으로 평균 부지급률 1.12%를 기록했습니다. 이는 생명보험의 부지급률인 0.18%에는 못 미치지만 청구건수를 감안했을 때 나름 합리적인 수치라고 평가를 할 수 있는 수준입니다.

하지만 삼성화재, DB손해보험, 메리츠화재, 현대해상, KB손해보험 등 5대 대형 손해보험사의 부지급률이 상대적으로 높아 1위부터 5위까지를 차지한 것은 다소 아쉬운 부분입니다. 손해보험의 경우 생명보험처럼 2023년 한 해 동안 부지급 사례가 단 한 건도 없는 곳은 없었습니다.

다만 심한 경영난을 겪고 있는 MG손보의 부지급률이 0.28%로 전체 손해보험사 중에서 가장 낮은 부지급률을 기록한 것은 매우 아이러니한 일이 아닐 수 없습니다. 손해보험사별 자세한 내용은 아래의 도표를 참고하기 바랍니다.

 

< 2023년 손해보험사별 실손보험 부지급률>
단위: 건, %
보험 회사명	2023 상반기		2023 하반기		2023년 전체
	청구 건수	부지급 건수	청구 건수	부지급 건수	청구 건수	부지급 건수	부지급률
메리츠화재	339,765	5,784	337,489	4,384	677,254	10,168	1.50%
DB손보	571,394	7,327	614,203	10,331	1,185,597	17,658	1.49%
삼성화재	553,422	6,445	539,713	5,705	1,093,135	12,150	1.11%
KB손보	403,796	3,758	425,100	5,107	828,896	8,865	1.07%
현대해상	842,155	6,736	818,421	10,024	1,660,576	16,760	1.01%
롯데손보	64,773	382	70,237	542	135,010	924	0.68%
흥국화재	111,270	748	139,545	779	250,815	1,527	0.61%
한화손보	135,450	667	159,801	767	295,251	1,434	0.49%
농협손보	37,880	36	35,420	202	73,300	238	0.32%
MG손보	18,453	45	23,733	74	42,186	119	0.28%
전체	3,078,358	31,928	3,163,662	37,915	6,242,020	69,843	1.12%