백내장 수술 시 보상 가능한 실손보험 입원의료비는?20만 원 vs 9백만 원

금융감독원이 소개하는 최근의 보험 관련 대법원 판례 ➀

 

 

이 글은 금융감독원(http://www.fss.or.kr)의 2025년 3월 11일 보도자료 <최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항>을 소비자 입장에서 최대한 알기 쉽게 풀어쓴 글입니다.

 

피보험자의 백내장 실손보험금 청구 요지 김 모씨 등 141명의 피보험자들은 전국의 병원에 각자 입원해서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)을 받음. 이후 입원 상태에서 후속 치료를 받고 퇴원 후 보험사에 입원의료비를 청구.

 

보험사의 입원의료비 부지급 이유 이에 대해 김 모씨 등 141명이 가입한 A 보험사는 백내장 수술은 인정하지만 ‘입원 필요성’을 인정할 수 없다며 입원의료비 지급을 거부.

 

피보험자와 보험사 사이 분쟁의 핵심 – 통원 혹은 입원 백내장 수술 비용이 1천만 원일 때 입원과 통원 보험금 차이(예시) ● 입원 필요성 인정: 입원의료비로 수술비의 80~90% 보상 실손보험의 종류에 따라 8백만 원~9백만 원 보상 ● 입원 필요성 불인정: 통원의료비 한도 내에서 보상 실손보험의 종류에 따라 20~30만 원 보상 보상비 최소 20만 원(통원) vs 최대 9백만 원(입원)

 

 

보험사가 인정하는 일반적인 입원의 조건 ① 내원 시간 및 퇴원 시간을 합쳐 최소 6시간 이상은 돼야 보험회사는 입원으로 인정합니다. 따라서 당일 입원·수술 및 퇴원 즉, 오전에 입원해 수술하고 오후에 퇴원하는 하루 입원도 가능합니다. ② 단, 법적으로 6시간이 시작되는 시점은 내원 시간, 병실 입장 시간 등이 아닌 ‘의사의 진료’가 시작된 시간입니다. 장소는 어디든 관계가 없습니다. 이 점을 항상 염두에 둬야 합니다.

 

백내장 수술에 대한 병원의 시각 ① 백내장 수술에 대해 “수술 과정이 간단하고 소요 시간이 약 30분으로 길지 않다.”, “특별한 경우를 제외하고 입원을 할 필요가 없다.”는 내용으로 대부분의 병원이 광고 진행. ② 김 모씨 등 141명의 피보험자들이 받은 백내장 수술은 일반적인 소요 시간 등 백내장 수술의 객관적인 양태와 다르지 않다.

 

법원의 판단(대법원 2025.1.23. 선고 2024다305643 등) 실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않기 때문에 해당 보험사는 통원의료비 한도, 즉 20만 원~30만 원의 통원의료비만 고객에게 지급하면 된다고 결정했습니다. 그 이유를 요약하면 다음과 같습니다. ① 입원 여부는 체류 시간, 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원 치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다. 김 모씨 등 141명의 피보험자들의 경우 ‘진료기록부’상 입원 시간이 6시간 미만이거나 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료 사실 등이 미기재 상태라 실질적인 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다. ② 김 모씨 등 141명의 피보험자들은 실손보험 약관에 입원 치료 요구시간이 명시되지 않아 명시·설명 의무를 위반했다고 주장한다. 그러나 해당 입원 치료는 일반적이고 공통된 내용으로 보이고, 입원의 의미는 대법원 판례, 복지부 고시 등을 통해 충분히 예측 가능하기 때문에 명시·설명 의무를 위반했다고 보기 어렵다. ③ 김 모씨 등 141명의 피보험자들은 백내장 수술은 입원이 요구되고, 자신들은 입원이 필요한 상태였다고 주장하지만 백내장 수술을 하는 병원의 광고 등에 따르면 특별한 경우를 제외하고 입원 필요성이 낮아 보인다. 모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로 그 가능성만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다.

 

금융감독원이 제시하는 소비자 유의사항 ① 백내장 수술 후 실손보험의 입원의료비를 받기 위해서는 입원 필요성이 입증되어야 합니다. 즉 진료기록부(Chart)에 수술 과정에서 발생한 부작용· 합병증 등 특별한 문제, 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재되어야 합니다. 진료기록부는 환자의 병력, 진료 소견, 치료 내용 등을 기록한 문서입니다. ② 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받았는데 통원의료비만 보상받는 경우가 발생할 수 있으니 주의가 필요합니다.